In der Nacht zum 22. Mai 2026 ist in der psychiatrischen LVR-Klinik Köln-Merheim eine 26-jährige Patientin gestorben. Sie war mit einer 7-Punkt-Fixierung auf dem Rücken ans Bett gebunden und hatte ein Medikament zur Beruhigung bekommen. Am Morgen fand ein Arzt sie tot. Patientenakte und Überwachungsprotokoll wurden beschlagnahmt, berichtete der WDR. Die Staatsanwaltschaft Köln führt ein Todesermittlungsverfahren. Nach Angaben von Oberstaatsanwalt Ulrich Bremer prüft sie, ob „etwaige Versäumnisse bei der Überwachung oder Fixierung ursächlich für den Tod der Patientin waren”, und entscheidet danach, ob ein Anfangsverdacht wegen fahrlässiger Tötung besteht. Das hat die taz am 20. September berichtet. Ein Ergebnis des chemisch-toxikologischen Gutachtens war bis zum 27. September 2026 nicht bekannt.

Bekannt wurde der Fall erst knapp vier Monate später, weil die Schwester der Verstorbenen auf TikTok darüber sprach. Sie erzählt, eine Pflegekraft habe sie in jener Nacht angerufen und ihr gesagt, man habe ihrer Schwester etwas zur Beruhigung gegeben. Sie wirft der Klinik vor, ihre Schwester allein gelassen zu haben, und macht dafür den Personalmangel verantwortlich. Der Landschaftsverband Rheinland hat den Tod bestätigt, den Angehörigen sein Mitgefühl ausgesprochen und angekündigt, den Vorfall lückenlos aufzuklären.

Die Frau kam nicht freiwillig in die Klinik. Die Polizei brachte sie dorthin, nachdem sie in einem Ausnahmezustand einen Uber-Fahrer angegriffen hatte; sie war psychotisch, aggressiv und orientierungslos. Das gehört in jede Darstellung dieses Falls, weil Fixierungen fast immer aus solchen Lagen entstehen, in denen auch Beschäftigte in Gefahr sind. Gerade für diese Lagen hat das Bundesverfassungsgericht die Regeln eng gezogen.

Illustration: ein nächtliches Patientenzimmer, vom Türrahmen aus gesehen, ein leeres, gemachtes Bett, daneben ein Holzstuhl mit gefalteter Decke im Licht einer Leselampe
Die Vorschrift verlangt einen Menschen auf diesem Stuhl, solange die Gurte angelegt sind.

Was bei einer 5- und einer 7-Punkt-Fixierung festgebunden wird

Die Zahl nennt die Stellen, an denen ein Mensch mit Gurten am Bett gehalten wird.

  • 5-Punkt-Fixierung: Der Mensch wird „an sämtlichen Gliedmaßen und mit einem Bauchgurt am Bett festgebunden”. So beschreibt es das Bundesverfassungsgericht im Urteil vom 24. Juli 2018, Randnummer 4.
  • 7-Punkt-Fixierung: Gurte „an beiden Armen, beiden Beinen sowie um Bauch, Brust und Stirn”, Randnummer 10 desselben Urteils.
  • 1- bis 11-Punkt-Fixierung: Die S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang” nennt eine Spanne von der 1-Punkt-Fixierung, bei der nur ein Bauchgurt angelegt wird, bis zur 11-Punkt-Fixierung, teilweise einschließlich Kopf (Seite 157).
  • 9- oder 12-Punkt-Fixierung: Diese Bezeichnungen kommen weder im Urteil noch in der Leitlinie noch im nordrhein-westfälischen Landesgesetz vor.

Was das Bundesverfassungsgericht bei einer Fixierung vorschreibt

Am 24. Juli 2018 hat das Gericht entschieden, dass eine 5- oder 7-Punkt-Fixierung eine eigenständige Freiheitsentziehung im Sinne von Artikel 104 Absatz 2 Grundgesetz darstellt. Ab einer absehbaren Dauer von etwa einer halben Stunde braucht sie deshalb eine richterliche Entscheidung. Diesen Teil des Urteils haben wir an anderer Stelle ausführlich eingeordnet.

Der zweite Teil wird seltener zitiert. In Randnummer 83 verlangt das Gericht, dass während einer 5- oder 7-Punkt-Fixierung „grundsätzlich eine Eins-zu-eins-Betreuung durch therapeutisches oder pflegerisches Personal zu gewährleisten” ist. Gemeint ist eine Person, die im Raum bleibt, solange die Gurte angelegt sind.

Was in Nordrhein-Westfalen gilt

In Nordrhein-Westfalen steht die Pflicht zusätzlich im Landesgesetz, und dort gilt sie für jede Fixierung mit Gurten, gleich an wie vielen Punkten. Paragraf 20 Absatz 3 des PsychKG NRW lautet: „Bei Fixierungen ist eine ständige persönliche Bezugsbegleitung sowie die Beobachtung mit kontinuierlicher Kontrolle der Vitalfunktionen sicherzustellen.” Beobachten darf ausschließlich Personal, Kameras und Mikrofone sind ausdrücklich verboten. Dauert eine Fixierung absehbar nicht nur kurz, braucht sie eine richterliche Entscheidung. Ist das Gericht nicht rechtzeitig erreichbar, muss der Antrag nach Absatz 2 „unmittelbar nach Fixierungsbeginn” gestellt werden.

Die Fachgesellschaften sehen es genauso. Nach Empfehlung 48 der S3-Leitlinie muss während einer Fixierung grundsätzlich eine „kontinuierliche 1:1-Betreuung” stattfinden, mit der „ständigen Möglichkeit des persönlichen Kontakts” (Seite 189). Den verbreiteten Begriff „Sitzwache” hält die Leitlinie für ungeeignet, weil er die Aufgabe auf Sitzen und Wachen verkürzt (Seite 117).

Die LVR-Klinik hat der taz gesagt, grundsätzlich würden die Vitalfunktionen fixierter Patientinnen und Patienten alle 15 Minuten kontrolliert. Zum Einzelfall äußert sie sich mit Verweis auf das laufende Verfahren und den Persönlichkeitsschutz nicht. Das Landesgesetz verlangt eine kontinuierliche Kontrolle, die Klinik nennt einen Takt. Nach Angaben der Familie liegt ihr kein richterlicher Beschluss für eine länger dauernde Fixierung vor. Ob ein Antrag gestellt wurde, ist öffentlich nicht bekannt.

Woran Menschen unter Fixierung sterben

Die Rechtsmedizin beschäftigt sich seit Jahren mit diesen Todesfällen. In einer Auswertung von Obduktionen aus der stationären Psychiatrie werden lagebedingte Erstickung, Erstickung durch Verrutschen zwischen Gurt und Matratze sowie Aspiration bei Erbrechen in Rückenlage genannt. Dazu kommen Lungenembolien nach längerer Bewegungslosigkeit; das Deutsche Ärzteblatt hat über das erhöhte Thromboserisiko unter mechanischer Fixierung berichtet. Als Risikofaktoren gelten unter anderem Alkohol- und Drogenkonsum, psychische Erkrankung und Herzrhythmusstörungen. Die Empfehlung der Rechtsmedizin lautet, Alternativen auszuschöpfen und dort, wo eine körpernahe Fixierung unvermeidbar ist, intensiv zu überwachen.

Diese Todesarten verlaufen still und schnell. Wer sediert auf dem Rücken liegt, sich erbricht und den Kopf nicht drehen kann, macht dabei kein Geräusch, das über den Flur dringt. Deshalb verlangen Urteil, Landesgesetz und Leitlinie die Anwesenheit eines Menschen und kein Kontrollintervall.

Was Pflegekräfte der Station berichten

Die „Bild” hat Pflegekräfte der Station zitiert. Danach soll die 26-Jährige an ihrem eigenen Erbrochenen erstickt sein. Dieselben Pflegekräfte geben an, die Kontrollen im 15-Minuten-Takt hätten stattgefunden; Kolleginnen und Kollegen vermuten dem Bericht zufolge, die Nachtschicht habe angenommen, die Patientin schlafe. Bestätigt ist davon bislang nichts, die Rechtsmedizin ermittelt die Todesursache noch.

Wenn sich dieser Ablauf bestätigt, hätten die Beschäftigten im Nachtdienst getan, was der Standard der Klinik vorsieht. Eine Frau, die an Erbrochenem erstickt, sieht von der Tür aus aus wie eine Frau, die schläft. Die Frage richtet sich dann an einen Standard, der Kontrollen im Abstand von fünfzehn Minuten vorsieht, wo das Landesgesetz eine ständige Begleitung verlangt, und an die Personalplanung, die hinter diesem Standard steht.

Was eine Eins-zu-eins-Betreuung im Nachtdienst bedeutet

Eine durchgehende Eins-zu-eins-Betreuung bindet eine Pflegekraft vollständig, über die gesamte Dauer der Fixierung, häufig über Stunden und häufig nachts. Auf einer Station mit zwei Kräften im Nachtdienst heißt das: Eine sitzt am Bett, eine versorgt alle übrigen Patientinnen und Patienten. Wo diese Rechnung nicht aufgeht, wird aus der Begleitung ein Kontrollgang.

Damit ist keine einzelne Pflegekraft gemeint. Gemeint ist ein System, das eine Schutzpflicht kennt, ohne das Personal dafür vorzuhalten. Wie Unterbesetzung Eskalation begünstigt und warum Zwang dort einsetzt, wo Beziehung fehlt, haben wir an anderer Stelle beschrieben. Der Kölner Fall zeigt dieselbe Kette aus der anderen Richtung: Unter Personalmangel steigt das Risiko für Übergriffe auf Beschäftigte, und es steigt für die Menschen, die in den Betten liegen.

Zur Herkunft der Verstorbenen

Die Frau war nach Angaben der „Bild” Deutsch-Kongolesin. Ob ihre Hautfarbe bei einer der Entscheidungen in dieser Nacht eine Rolle gespielt hat, behauptet bislang niemand: ihre Familie nicht, die Ermittlungsbehörden nicht, keine Organisation. Wir behaupten es ebenfalls nicht.

Auffällig ist etwas anderes. Die Frage ließe sich in Deutschland kaum beantworten. Eine bundesweit einheitliche Erfassung von Zwangsmaßnahmen existiert nicht, wie eine Übersicht im Fachblatt „Der Nervenarzt” zum Monitoring von Zwangsmaßnahmen festhält. Baden-Württemberg führt seit 2015 als einziges Land eine Vollerhebung über ein Fallregister. Eine öffentlich zugängliche Auswertung danach, wen Fixierungen überproportional treffen, ist uns nicht bekannt.

Dass Herkunft und Hautfarbe die Behandlung beeinflussen, ist dagegen belegt. Wir haben darüber beim Diagnose-Reflex „Morbus Mediterraneus” geschrieben, bei Pulsoxymetern, die auf dunkler Haut ungenauer messen, und bei den zwei Richtungen von Rassismus in Klinik und Praxis. Beide Befunde stehen hier nebeneinander, ohne dass der eine den anderen erklärt.

Was aus dem Fall folgen müsste

Nordrhein-Westfalen zählt Fixierungen bisher nur in Summen. Der Bericht der Landesregierung an den Landtag vom Dezember 2022 nennt für 2021 in der Allgemeinpsychiatrie 9.717 Fixierungen bei 4.844 nach dem PsychKG untergebrachten Menschen, 2.940 davon im Regierungsbezirk Köln. Nach der Art der Fixierung unterscheidet der Bericht nicht, Todesfälle weist er nicht aus.

Nordrhein-Westfalen sollte ein Fallregister für Zwangsmaßnahmen einführen, wie Baden-Württemberg es seit 2015 führt, und darin für jede Fixierung festhalten, ob die gesetzlich verlangte ständige persönliche Begleitung stattgefunden hat. Solange diese Zahl niemand kennt, fällt die Einhaltung der wichtigsten Schutzvorschrift bei Fixierungen erst dann auf, wenn jemand stirbt.

Wenn Sie in der Psychiatrie arbeiten und wissen, wie die Eins-zu-eins-Betreuung in Ihrem Haus tatsächlich organisiert ist, schreiben Sie uns. Wir sammeln solche Berichte anonym und ohne Angabe von Einrichtungen.

Häufige Fragen

Was ist eine 7-Punkt-Fixierung?

Bei einer 7-Punkt-Fixierung wird ein Mensch mit Gurten an beiden Armen, beiden Beinen sowie um Bauch, Brust und Stirn ans Bett gebunden. So beschreibt es das Bundesverfassungsgericht im Urteil vom 24. Juli 2018. Diese Form ist nach den Worten des Gerichts darauf angelegt, den Betroffenen vollständig bewegungsunfähig zu halten.

Was ist der Unterschied zwischen einer 5- und einer 7-Punkt-Fixierung?

Bei der 5-Punkt-Fixierung werden Arme, Beine und Bauch festgebunden. Die 7-Punkt-Fixierung fügt Gurte um Brust und Stirn hinzu. Rechtlich behandelt das Bundesverfassungsgericht beide gleich: Dauern sie absehbar länger als etwa eine halbe Stunde, sind sie eine Freiheitsentziehung, über die ein Gericht entscheiden muss.

Gibt es eine 9-, 11- oder 12-Punkt-Fixierung?

Die S3-Leitlinie der psychiatrischen Fachgesellschaften nennt Fixierungen von einem Punkt, nur mit Bauchgurt, bis zu elf Punkten, teilweise mit Kopf. Die Begriffe 9- und 12-Punkt-Fixierung kommen weder in dieser Leitlinie noch im Urteil des Bundesverfassungsgerichts noch im PsychKG NRW vor.

Braucht eine Fixierung eine richterliche Genehmigung?

In der Unterbringung ja, sobald sie absehbar nicht nur kurz dauert, in der Regel ab etwa einer halben Stunde. In Nordrhein-Westfalen muss der Antrag unmittelbar nach Beginn gestellt werden, wenn das Gericht nicht rechtzeitig vorher erreichbar ist. Nach einer nicht nur kurzfristigen Fixierung ohne richterliche Anordnung müssen Betroffene darüber belehrt werden, dass sie die Maßnahme gerichtlich überprüfen lassen können.

Muss während einer Fixierung jemand im Raum sein?

Das Bundesverfassungsgericht verlangt bei 5- und 7-Punkt-Fixierungen grundsätzlich eine Eins-zu-eins-Betreuung durch therapeutisches oder pflegerisches Personal. In Nordrhein-Westfalen schreibt Paragraf 20 PsychKG bei jeder Fixierung eine ständige persönliche Begleitung und eine kontinuierliche Kontrolle der Vitalfunktionen vor. Eine Überwachung per Kamera ist dort verboten.

Quellen