In der Nacht zum 22. Mai 2026 ist in der psychiatrischen LVR-Klinik Köln-Merheim eine 26-jährige Patientin gestorben. Sie war mit einer 7-Punkt-Fixierung auf dem Rücken ans Bett gebunden und hatte ein Medikament zur Beruhigung bekommen. Am Morgen fand ein Arzt sie tot. Die Staatsanwaltschaft Köln hat ein Todesermittlungsverfahren eingeleitet und lässt prüfen, ob Klinikpersonal strafrechtlich verantwortlich ist. Patientenakte und Überwachungsprotokoll wurden beschlagnahmt, ein chemisch-toxikologisches Gutachten stand Mitte September noch aus. Das hat der WDR berichtet.

Bekannt wurde der Fall erst knapp vier Monate später, weil die Schwester der Verstorbenen auf TikTok darüber sprach. Sie erzählt, eine Pflegekraft habe sie in jener Nacht angerufen und ihr gesagt, man habe ihrer Schwester etwas zur Beruhigung gegeben. Sie wirft der Klinik vor, ihre Schwester allein gelassen zu haben, und macht dafür den Personalmangel verantwortlich. Der Landschaftsverband Rheinland hat den Tod bestätigt, den Angehörigen sein Mitgefühl ausgesprochen und angekündigt, den Vorfall lückenlos aufzuklären.

Die Frau kam nicht freiwillig in die Klinik. Die Polizei brachte sie dorthin, nachdem sie in einem Ausnahmezustand einen Uber-Fahrer angegriffen hatte; sie war psychotisch, aggressiv und orientierungslos. Das gehört in jede Darstellung dieses Falls, weil Fixierungen fast immer aus solchen Lagen entstehen, in denen auch Beschäftigte in Gefahr sind. Gerade für diese Lagen hat das Bundesverfassungsgericht die Regeln eng gezogen.

Was das Bundesverfassungsgericht bei einer Fixierung vorschreibt

Am 24. Juli 2018 hat das Gericht entschieden, dass eine 5- oder 7-Punkt-Fixierung eine eigenständige Freiheitsentziehung im Sinne von Artikel 104 Absatz 2 Grundgesetz darstellt. Ab einer absehbaren Dauer von etwa einer halben Stunde braucht sie deshalb eine richterliche Entscheidung. Diesen Teil des Urteils haben wir an anderer Stelle ausführlich eingeordnet.

Der zweite Teil wird seltener zitiert. In Randnummer 83 verlangt das Gericht, dass während einer 5- oder 7-Punkt-Fixierung „grundsätzlich eine Eins-zu-eins-Betreuung durch therapeutisches oder pflegerisches Personal zu gewährleisten” ist. Gemeint ist eine Person, die im Raum bleibt, solange die Gurte angelegt sind.

In der Berichterstattung über Köln ist dagegen von einer Kontrolle „alle 15 Minuten” die Rede. So wird es in vielen Häusern gehandhabt, und es entspricht nicht dem, was in Karlsruhe entschieden wurde. Zwischen der verfassungsrechtlichen Vorgabe und diesem Takt liegen jeweils fünfzehn Minuten, in denen niemand im Zimmer ist.

Woran Menschen unter Fixierung sterben

Die Rechtsmedizin beschäftigt sich seit Jahren mit diesen Todesfällen. In einer Auswertung von Obduktionen aus der stationären Psychiatrie werden lagebedingte Erstickung, Erstickung durch Verrutschen zwischen Gurt und Matratze sowie Aspiration bei Erbrechen in Rückenlage genannt. Dazu kommen Lungenembolien nach längerer Bewegungslosigkeit; das Deutsche Ärzteblatt hat über das erhöhte Thromboserisiko unter mechanischer Fixierung berichtet. Als Risikofaktoren gelten unter anderem Alkohol- und Drogenkonsum, psychische Erkrankung und Herzrhythmusstörungen. Die Empfehlung der Rechtsmedizin lautet, Alternativen auszuschöpfen und dort, wo eine körpernahe Fixierung unvermeidbar ist, intensiv zu überwachen.

Diese Todesarten verlaufen still und schnell. Wer sediert auf dem Rücken liegt, sich erbricht und den Kopf nicht drehen kann, macht dabei kein Geräusch, das über den Flur dringt. Deshalb steht in dem Urteil die Anwesenheit einer Person und nicht ein Kontrollintervall.

Was Pflegekräfte der Station berichten

Die „Bild” hat Pflegekräfte der Station zitiert. Danach soll die 26-Jährige an ihrem eigenen Erbrochenen erstickt sein. Dieselben Pflegekräfte geben an, die Kontrollen im 15-Minuten-Takt hätten stattgefunden; Kolleginnen und Kollegen vermuten dem Bericht zufolge, die Nachtschicht habe angenommen, die Patientin schlafe. Bestätigt ist davon bislang nichts, die Rechtsmedizin ermittelt die Todesursache noch.

Wenn sich dieser Ablauf bestätigt, hat in jener Nacht niemand gegen die Regeln verstoßen, die auf dieser Station galten. Eine Frau, die an Erbrochenem erstickt, sieht von der Tür aus aus wie eine Frau, die schläft. Der Fehler läge dann nicht bei den beiden Menschen im Nachtdienst, sondern bei einem Standard, der eine Kontrolle alle fünfzehn Minuten für ausreichend hält.

Was eine Sitzwache im Nachtdienst bedeutet

Eine durchgehende Eins-zu-eins-Betreuung bindet eine Pflegekraft vollständig, über die gesamte Dauer der Fixierung, häufig über Stunden und häufig nachts. Auf einer Station mit zwei Kräften im Nachtdienst heißt das: Eine sitzt am Bett, eine versorgt alle übrigen Patientinnen und Patienten. Wo diese Rechnung nicht aufgeht, wird aus der Begleitung ein Kontrollgang.

Damit ist keine einzelne Pflegekraft gemeint. Gemeint ist ein System, das eine Schutzpflicht kennt, ohne das Personal dafür vorzuhalten. Wie Unterbesetzung Eskalation begünstigt und warum Zwang dort einsetzt, wo Beziehung fehlt, haben wir an anderer Stelle beschrieben. Der Kölner Fall zeigt dieselbe Kette aus der anderen Richtung: Unter Personalmangel steigt das Risiko für Übergriffe auf Beschäftigte, und es steigt für die Menschen, die in den Betten liegen.

Zur Herkunft der Verstorbenen

Die Frau war nach Angaben der „Bild” Deutsch-Kongolesin. Ob ihre Hautfarbe bei einer der Entscheidungen in dieser Nacht eine Rolle gespielt hat, behauptet bislang niemand: ihre Familie nicht, die Ermittlungsbehörden nicht, keine Organisation. Wir behaupten es ebenfalls nicht.

Auffällig ist etwas anderes. Die Frage ließe sich in Deutschland kaum beantworten. Eine bundesweit einheitliche Erfassung von Zwangsmaßnahmen existiert nicht, wie eine Übersicht im Fachblatt „Der Nervenarzt” zum Monitoring von Zwangsmaßnahmen festhält. Baden-Württemberg führt seit 2015 als einziges Land eine Vollerhebung über ein Fallregister. Eine öffentlich zugängliche Auswertung danach, wen Fixierungen überproportional treffen, ist uns nicht bekannt.

Dass Herkunft und Hautfarbe die Behandlung beeinflussen, ist dagegen belegt. Wir haben darüber beim Diagnose-Reflex „Morbus Mediterraneus” geschrieben, bei Pulsoxymetern, die auf dunkler Haut ungenauer messen, und bei den zwei Richtungen von Rassismus in Klinik und Praxis. Beide Befunde stehen hier nebeneinander, ohne dass der eine den anderen erklärt.

Was aus dem Fall folgen müsste

Nordrhein-Westfalen sollte ein Fallregister für Zwangsmaßnahmen einführen, wie Baden-Württemberg es seit 2015 führt, und darin für jede 5- und 7-Punkt-Fixierung festhalten, ob die vom Bundesverfassungsgericht verlangte Eins-zu-eins-Betreuung stattgefunden hat. Solange diese Zahl niemand kennt, fällt die Einhaltung der wichtigsten Schutzvorschrift bei Fixierungen erst dann auf, wenn jemand stirbt.

Wenn Sie in der Psychiatrie arbeiten und wissen, wie Sitzwachen in Ihrem Haus tatsächlich organisiert sind, schreiben Sie uns. Wir sammeln solche Berichte anonym und ohne Angabe von Einrichtungen.

Quellen